 |
| Lymfoscintigrafie - Interpretatie en Voorbeelden |
|
|
Standaardprotocol, conclusies en commentaar: Volgend standaardprotocol wordt voorgesteld. Zie voorbeelden Lymfoscintigrafisch onderzoek van de onderste ledematen
Protocol: Deel waarin de resultaten van elke fase worden beschreven Fase I: De ledematen in rust, al liggend, bereikt de tracer al dan niet aan een of aan beide zijden op een normale manier (binnen een tijdsinterval van 30 minuten volgens op de onderhuidse injectie van de tracer in de eerste interdigitale ruimte van elke voet) het eerste onderste femoro-inguinale klierstation op symmetrische of asymmetrische wijze (zie dynamische beeldvorming). Aan het eind van deze fase (zie gescande beelden van het volledige lichaam in voor- en achteraanzicht: beelden 1 en 1’), het lymfevattraject van de voet tot het eerste klierstation zit aan R en/of L- normaal (intern en/of extern ter hoogte van de kuit) en volledig - abnormaal volledig (diepe of mediane lymfevat ter hoogte van de kuit) met of zonder kliervisualisering op suraal niveau of ter hoogte van de knieholte - abnormaal: de voortgang van de tracer in een lymfevat kan slechts worden vastgesteld tot een bepaald niveau (niveau aangeven) - niet verkregen: er werd geen enkele voortgang genoteerd buiten het injectiepunt - abnormaal: ter hoogte van (preciseren: de voetrug, de gehele voet, de enkel, de kuit, tot …), er kan een collateralisatie van de opperhuid worden vastgesteld - abnormaal: er kan een lymfereflux worden vastgesteld ter hoogte van (niveau preciseren) -… Fase II: De ledematen blijven in ligstand, de respons van het lymfestelsel op de inspanning is normaal (de tracer bereikt het eerste onderste femoro-inguinale klierstation en/of er kan een verhoogde activiteit worden vastgesteld) aan een of aan beide zijden op symmetrische of asymmetrische wijze (zie dynamische beeldvorming).Aan het eind van deze fase (zie gescande beelden van het volledige lichaam in voor- en achteraanzicht: beelden 2 en 2’), (verschillende mogelijkheden) De toestand is ten opzichte van de voorgaande fase ongewijzigd in R en/of L het lymfevattraject van de voet tot het eerste klierstation loopt tot R en/of L - normaal (intern en/of extern ter hoogte van de kuit) en volledig - abnormaal volledig (diep of mediaan ter hoogte van de kuit) met of zonder kliervisualisering op suraal niveau of ter hoogte van de knieholte - abnormaal: de voortgang van de tracer in een lymfevat kan slechts worden vastgesteld tot een bepaald niveau (niveau aangeven) - nog steeds niet verkregen: er werd geen enkele voortgang genoteerd buiten het injectiepunt - abnormaal: ter hoogte van (preciseren: de voetrug, de gehele voet, de enkel, de kuit, tot …) R of L, er kan een collateralisatie van de opperhuid worden vastgesteld - abnormaal: er kan een lymfereflux worden vastgesteld ter hoogte van (niveau preciseren) Ter hoogte van R en/of L verschijnt… Fase III : Aan het eind van het onderzoek (zie gescande beelden van het volledige lichaam in voor- en achteraanzicht: beelden 3 en 3’) blijkt uit het beeldmateriaal : -… -… - een normale hepatische activiteit, - een of meerdere supradiafragmatische klieren*
De extracties ter hoogte van de injectiepunten zijn respectievelijk
gelijk aan ….% bij R en …% bij L; meer bepaald een normale waarde bij R
en/of bij L met of zonder significante asymmetrie R> Conclusies : Lymfoscintigrafisch onderzoek van de onderste ledematen normaal of verstoord (en, indien verstoord) met:... Klinisch commentaar : Overzicht van de onderzoekselementen en van de klinische vragenlijst met betrekking tot de problematiek van het oedeem Commentaar met therapeutische impact: Het onderzoek toont aan dat bij D en/of bij G de aanwezigheid van twee (of meer) secundaire criteria en/of van een (of meerdere) belangrijke criteria die ter hoogte van D en/of G de diagnose van matig of ernstig lymfoedeem bepalen/ondersteunen (zie hoofdstuk: “Analysecriteria en lymfoscintigrafische classificatie van oedeem aan de ledematen met het oog op een fysiotherapeutische behandeling”). Verklarend commentaar : * visualisering van een of meerdere supradiafragmatische klieren links aan de buitenkant van het sleutelbeen (bij 30 tot 40% van de gevallen) is normaal. Visualisering van klieren in andere delen van de supradiafragmatische ruimte is dan weer een argument dat pleit voor een abnormale ontwikkeling van de borstbuis die een diagnose van congenitale lymfepathologie voorstaat (Bourgeois P et al “Anomalies of the ductus thoracicus: lymphoscintigraphic data and review of the literature” Eur J Surg Oncol 2007). Op zich kan dergelijke visualisering echter niet volstaan om een lymfoedeem van de onderste ledematen te diagnosticeren.Analysecriteria en lymfoscintigrafische classificatie van oedeem aan de ledematen met het oog op een fysiotherapeutische behandeling Van een oedeem aan een lidmaat wordt gesteld dat het een lymfatische component heeft wanneer, op basis van bovenvermeld gedetailleerd protocol, een of meerdere van de volgende scintigrafische criteria kunnen worden vastgesteld ter hoogte van het betrokken lidmaat: Secundaire criteria (secundaire of gematigde lymfovasculaire pathologie): - met het lidmaat met oedeem in rust, bereikt de tracer niet het eerste lymfeklierstation ter hoogte van de wortel van het lidmaat binnen een tijdsinterval van 30 minuten volgend op de interdigitale injectie - bij een oedeem aan een enkele lidmaat of bij een asymmetrisch oedeem aan beide ledematen wijs de vergelijking van de activiteitscurves ter hoogte van de klieren van de wortel van de ledematen, aan het einde van de rustfase of van de inspanningsfase, op 30% minder gecumuleerde activiteit ter hoogte van het lidmaat met oedeem of ter hoogte van het lidmaat met het meeste oedeem (bij asymmetrie in rust en bij inspanning wordt het criterium geacht tweemaal aanwezig te zijn) - aansluitend op de rustfase en of tijdens de inspanning kan er geen oppervlakkige lymfedrainage worden vastgesteld, maar wel een diepe lymfedrainage (over het algemeen in combinatie met de visualisering van een of meerdere klieren in de knieholte) - helemaal aan het einde van het onderzoek verschijnt een diepe intercalaire klier (in de knieholte, suraal) - helemaal aan het einde van het onderzoek, extractie van de onderste tracer op normale wijze - helemaal aan het einde van het onderzoek, asymmetrie van significante extractie (wanneer de delta tussen de 2 extracties groter is dan 25% van het gemiddelde. Bijvoorbeeld: 30 verschilt van 40 daar 10 > is dan 35 x 0,25 ) Doorslaggevende criteria (ernstige lymfepathologie): - vanaf het injectiepunt, voortgang van de tracer via een net van collateralisatie van de opperhuid - aanwezigheid van een reflux van de lymfevaten (vanaf een vasculair letsel of op een ganglionblokkade) naar het lymfestelsel van de opperhuid - aan het einde van het onderzoek, geen enkel spoor van de tracer buiten het injectiepunt (er worden geen vaten, geen lymfeklieren waargenomen) - aan het einde van het onderzoek, geen enkel spoor van een klierstructuur ter hoogte van de wortel van het lidmaat of ter hoogte van de onderste ledematen, geen enkele visualisering van de iliacale groepen Classificatie van deze lymfoedemen als “gematigd” en “ernstig” op basis van deze criteria Bij vaststelling van minimaal twee secundaire criteria wordt de patiënt in de categorie van “gematigd” lymfoedeem ondergebracht waar een fysiotherapeutische behandeling tot een optimaal resultaat leidt. Een dergelijke classificatie geeft recht op 60 zittingen per jaar (F-pathologie). Bij vaststelling van minimaal een ernstig criterium wordt de patiënt in de categorie van “ernstig” lymfoedeem ondergebracht waar een fysiotherapeutische behandeling niet noodzakelijkerwijze tot een positief resultaat leidt en waar pas over een langere termijn een positief resultaat kan worden verwacht (de waargenomen morfologische wijzigingen zijn veelal niet omkeerbaar). Een dergelijke classificatie geeft recht op een behandeling volgens een “zware” pathologie (E-lijst) en meer bepaald 120 zittingen per jaar. Opmerkingen: Een patiënt kan met een oedeem op de 2 ledematen: - een ernstig lymfoedeem hebben op een lidmaat en een gematigd lymfoedeem op het andere lidmaat. - Slechts een enkele lidmaat waarbij scintigrafisch een gematigd of een ernstig lymfoedeem werd vastgesteld - Beide ledematen volgens dezelfde categorie Het lidmaat met de zwaarste aandoening bepaalt de categorie Bij een oedeem bij een enkele lidmaat kan bij het lidmaat zonder oedeem een latent (veelal "gematigd) lymfoedeem worden waargenomen Een secundair criterium links en een secundair criterium rechts betekent niet dat de patiënt onder de categorie “gematigd lymfoedeem” dient te worden ondergebracht!
Normale situatie :
1)Fase 1 2)Fase 2 3)Fase 3 1’Fase 1 2’Fase 2 3’Fase 3 Patiënte heeft al twee jaar klachten over oedemen in de kuiten en knieën R = G Van links naar rechts: gescande beelden (vooraanzicht) van het complete lichaam van de voeten (onderaan) tot het hoofd (bovenaan) gemaakt 1) 30 minuten na onderhuidse injectie van de tracer in de eerste interdigitale ruimte van elke voet met de ledematen in rust 2) na 5 minuten inspanning liggend en 3) na een uur normale activiteit. Lymfoscintigrafie van de onderste ledematen : (99mTc-HSA-Nanocolloides : 2x0.05mgx0.2mlx3.0mCi) Protocol : Fase 1 : De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek met de ledematen in rust en liggend gedurende een half uur volgend op de onderhuidse injectie van de tracer ter hoogte van de eerste interdigitale ruimte van elke voet, wijst op een normaal verloop tot aan de eerste inguinale stations (voor het einde van de registratie) aan beide zijden op symmetrische wijze (zie DYN RUST) Beelden die in een later stadium werden gemaakt (scans van het volledige lichaam met voor- en achteraanzicht: zie foto 1 en 1’) tonen aan beide zijden een normale drainage van de lymfevaten ter hoogte van het lidmaat. Fase 2 :
De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek en
verkregen na inspanning met liggende ledematen, toont een normale,
bilaterale, maar asymmetrische R>>L (zie DYN INSP) respons (het
verschijnen en/of toenemen van de tracer in de eerste inguinale
stations). Fase 3 : Beeldvorming na meerdere uren normale activiteit toont (zie foto 3 en 3’):- links, normale lymfedrainage, - rechts, verschijnen zwak actieve klieren in de knieholten bij achteraanzicht, - een normaal aspect van de subdiafragmatische klieren, - een normale hepatische werking. Het percentage extracties ter hoogte van de injectiepunten aan het eind van het onderzoek wordt rechts (54.6 %) en links (53.4%) als normaal beschouwd (normale waarde is groter of gelijk aan 30%). Conclusies en toelichting : Lichtjes verstoord lymfoscintigrafisch onderzoek van de onderste ledematen wijst eerder op:- een relatieve functionele lymfevatinsufficiëntie links p/r aan de D zijde bij inspanning, - een uitermate discrete oppervlakkige lymfevatinsufficiëntie met belasting van het diepe net links bij het stappen. OM kuiten knieën sinds 2 jaar, R=L, bij hitte, orthostatisch, aan het eind van de dag, niet-cyclisch, met een klinische “oedeem”fase R>L Ogenschijnlijk vooral binnen een context van opvallende eiwitlekken Met secundaire lymfestoornissen, een asymmetrie R>L bij inspanningen en klieren in de knieholten R aan het eind van het onderzoek die slechts goed zouden zijn voor de 2 minimumcriteria om te voldoen aan de context van een primaire lymfopathie mocht de asymmetrie R
Voorbeeld 2
1)Fase 1 2)Fase 2 3)Fase 3
Jong meisje van 16
jaar oud met sinds 3 jaar een lymfoedeem ter hoogte van het linker
onderste lidmaat en bij wie 6 maanden na het optreden van het oedeem
een grote inguinale klier met angiomateus hamartoom links werd
verwijderd.Van links naar rechts: gescande beelden van het volledige lichaam met vooraanzicht van de voeten (onderaan) tot het hoofd (bovenaan): 1) 30 minuten na onderhuidse injectie van de tracer in de eerste interdigitale ruimte van elke voet met de ledematen in rust; 2) na vijf minuten inspanning liggend; 3) na een uur normale activiteit. Lymfoscintigrafie van de onderste ledematen :
Protocol : Fase 1 : De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek met de ledematen in rust en liggend gedurende een half uur volgend op de onderhuidse injectie van de tracer ter hoogte van de eerste interdigitale ruimte van elke voet toont slechts een normale (en zelfs snelle) doorstroming tot aan de eerste inguinale stations links (zie DYN RUST).Statische beelden die in een later stadium werden gemaakt (zie foto 1 - vooraanzicht) tonen: - een normale lymfedrainage van het lidmaat links, - rechts, een beperkte voortgang van de tracer ter hoogte van de voet en van de enkel (zie pijlen 1). Fase 2 : De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek en verkregen na inspanning met liggende ledematen, toont slechts een normale, bilaterale, maar asymmetrische L>>R (zie DYN INSP) respons (het verschijnen en/of toenemen van de tracer in de eerste inguinale stations).De daaropvolgende statische beeldvorming (zie foto 2) toont een normale lymfedrainage van de twee ledematen. Fase 3 : Beeldvorming na een uur stappen (zie foto 3) toont:- links, het optreden van een collateralisatiezone van de opperhuid ter hoogte van de voetrug (zie pijlen 2), - links, nog steeds, een beperkte lymfereflux dia aanvangt in het bovenste deel van de kuit en vanaf het eerste onderste inguinale klierstation (zie pijlen 3), - een inguinale klierhiatus links (zie pijl 4) en het ontbreken van de gehele ilio-lombo-aortae klieras links (zie pijlen 5), - rechts, het optreden van 2 klieren in de knieholte - bijzonder duidelijk bij het achteraanzicht (zie pijlen 6), - hypocapterende externe iliacale (zie pijlen 7) en lombo-aortale (zie pijlen 8) klieren rechts, - een normale hepatische werking. De percentages extracties ter hoogte van de injectiepunten aan het eind van het onderzoek zijn respectievelijk gelijk aan 26% (rechts) en 42.6% (links). Links dus een normale waarde maar rechts abnormaal (normale waarde is groter of gelijk aan 30%). Conclusies : Pathologisch lymfoscintigrafisch onderzoek van de onderste ledematen toont:- rechts, een relatieve “paradoxale” relatieve lymfevatinsufficiëntie (zie echter diagnostisch commentaar bij 3°) in alle stadia met een belasting van het diepe net en waarschijnlijk beginnende lombo-aortale en externe iliacale lymfadenopathie rechts, - links, een beperkte collateralisatie van de opperhuid ter hoogte van de voetrug en een beginnende duidelijke lymfereflux ter hoogte van het bovenste en interne gedeelte van de dij vanaf het eerste onderste inguinale klierstation op een pathologie (vermoedelijke aplasie) van de iliacale klieras aan deze zijde. Commentaar : Met betrekking tot de diagnose 1) Klinisch lymfoedeem van het complete onderste lidmaat links, Stemmer – ter hoogte van de voet vanaf de leeftijd van 13 jaar,
-> Vroegtijdig congenitaal primair lymfoedeem ter hoogte van dit onderste lidmaat
2) Klinisch latent Lymfoedeem van het onderste lidmaat rechts, Stemmer – ter hoogte van de voet avec une image de lymphadénodysplasie iliaque débutante avec des critères « mineurs » (tels que poposé à l’INAMI) plaçant cette enfant pour ce membre en pathologie « chronique » ->Ce membre devrait également bénéficier d’un traitement au minimum par DLM à titre préventif 3) Le fait que les paramètres fonctionnels soient normaux au niveau du membre inférieur gauche s’explique pour la raison suivante : cette jambe a déjà bénéficié d’un traitement par DLM !
Op preventief vlak:
- het onderste lidmaat rechts moet eveneens een manuele lymfedrainage (MLD) krijgen Met betrekking tot de prognose : - te vrezen valt dat het beginnende beeld van reflux dat kon worden waargenomen ter hoogte van het bovenste gedeelte van de dij links met de tijd verder uitbreidt
Met betrekking tot de therapie : 1) Cette patiente devrait bénéficier d’un traitement kiné intensif entre les mains d’un kiné ou d’une équipe de kinés spécialisé-s dans ces pathologies avec : - tentative d’ouverture par DLM de voies de collatéralisation, - pressothérapie, - application de bandages multi-couches. 2) Bij een klinische ontwikkeling van de ziekte lijkt het me voor de hand liggend dat de hypothese van lymfo- of ganglio-veneuze anastomoses in overweging wordt genomen. Met betrekking tot de opvolging : Het herhalen van een lymfoscintigrafisch onderzoek lijkt me aangewezen:- bij een klinisch stabiele situatie: over 2 jaar, - bij iedere klinische ontwikkeling, - eventueel na 6 maanden fysiotherapeutische behandeling en als evaluatie-element met betrekking tot de toestand na afloop van deze behandeling.
Voorbeeld 3 :
1)Phase 1 2)Phase 2 3)Phase 3
Jonge man, 20 jaar oud, leidt al 2 tot 3 jaar aan een distaal lymfoedeem ter hoogte van het onderste lidmaat linksVan links naar rechts: gescande beelden (vooraanzicht) van het complete lichaam van de voeten (onderaan) tot het hoofd (bovenaan) gemaakt 1) 30 minuten na onderhuidse injectie van de tracer in de eerste interdigitale ruimte van elke voet met de ledematen in rust 2) na 5 minuten inspanning liggend en 3) na een uur normale activiteit. Lymfoscintigrafie van de onderste ledematen:
Protocol : Fase 1 : De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek met de ledematen in rust en liggend gedurende een half uur volgend op de onderhuidse injectie van de tracer ter hoogte van de eerste interdigitale ruimte van elke voet toont slechts een normale doorstroming tot aan de eerste inguinale stations (voor het einde van de registratie) aan de rechterzijde (zie DYN RUST).Beelden die in een later stadium werden gemaakt (scans van het volledige lichaam met voor- en achteraanzicht: zie foto 1) tonen: - rechts, meervoudige lymfevatdrainage ter hoogte van de voet, de kuit (extern en intern) en de dij, - links, een beperkte lymfevatdrainage ter hoogte van de voet en de enkel (zie pijlen 1) met een beeld van huidcollateralisatie ter hoogte van het buitenste deel van de voet (zie pijlen 2) Fase 2 : De dynamische beeldvorming gericht op de inguinale streek en verkregen na inspanning met liggende ledematen, toont een aan beide zijden, normale, maar zeer asymmetrische R>>>>L (zie DYN INSP) respons (het optreden en/of toenemen van de tracer in de eerste inguinale stations).De daaropvolgende statische beeldvorming (zie foto 2) toont: - rechts, een ongewijzigde p/r toestand ten opzichte van de vorige fase, - links, het optreden van een zowel interne als externe drainage (zie pijlen 3). Fase 3 : Beeldvorming na een uur normale activiteit toont (zie foto 3):- links, een beeld van reflux en collateralisatie van de opperhuid van de voet tot aan de knie (zie pijlen 4) met duidelijk twee klieren in de knieholte (zie pijlen 5), - rechts, het optreden van een beperkte reflux ter hoogte van het interne gedeelte van de enkel (zie pijlen 6) en, bij een achteraanzicht, twee weinig actieve klieren in de knieholte (zie pijlen 7), - normaal aspect van de subdiafragmatische klieren rechts behalve een iliacale hiatus (zie pijlen 8), - links, enkel visualisering van de inguino-crurale klieren (zie pijlen 9), - een normale hepatische werking, - abnormale ligging van de borstbuis (zie pijlen 10). Het percentage extracties ter hoogte van de injectiepunten aan het eind van het onderzoek wordt rechts (60 %) en links (43,1 %) als normaal beschouwd (normale waarde is groter of gelijk aan 30%) met een duidelijke asymmetrie L< Conclusies: Pathologisch lymfoscintigrafisch onderzoek van de onderste ledematen tonen:- een relatieve functionele lymfevatinsufficiëntie links bij rust en relatief meteen bij de inspanning met extractieasymmetrie aan het eind van het onderzoek L< - een perifere lymfangiopathie met een beeld van reflux en collateralisatie van de opperhuid van de voet tot de knie met belasting van het diepe net, - een iliacale klierpathologie links, - een beginnende insufficiëntie van het oppervlakkige lymfestelsel rechts met belasting van het diepe net aan het eind van het onderzoek en een beeld van beginnende reflux ter hoogte van het interne deel van de rechterenkel, - een iliacale klierhiatus rechts. Commentaar :
1) De klinische gegevens
(links distaal oedema enkel kuit werd vastgesteld op de leeftijd van
17-18 jaar, Stemmer +) evenals de resultaten van ons
lymfoscintigrafisch onderzoek onderschrijven op duidelijke wijze de
diagnose van
|
