De techniek van nucleaire geneeskunde waarbij onderzoek wordt verricht naar het lymfestelsel is momenteel toegespitst op twee grote, doch uiteenlopende domeinen:

• het aantonen van de “poortwachterklier” bij een hele reeks kankers waarbij een heelkundige ingreep is vereist en
  
• het opsporen van oedemen in de ledematen (“gezwollen armen” of “zware benen”) waarbij een pathologie van het lymfestelsel (veelal goedaardig) wordt vermoed.

Het lymfestelsel ?

Het lymfestelsel bestaat uit :

• vaten die in alle lichaamsweefsel aanwezig zijn en die vloeistoffen, proteïnen, celafval, vetten … of cellen en microben die zich er in abnormale hoeveelheden zouden kunnen opstapelen, moeten verwijderen (er aan moeten onttrekken en terug in de bloedomloop brengen)
  
• lymfeklieren (“noduli”), dat zijn tussenliggende structuren op die lymfevaten die tezelfdertijd filter en pomp spelen voor de lymfe.

Ziekten van het lymfestelsel ?

Alle kankers, ongeacht hun oorsprong, kunnen in tweede instantie oorzaak zijn van een aantasting van de lymfeklieren: wanneer de kankercellen het kankergezwel verlaten via de lymfevaten worden ze opgevangen in de klieren en kunnen daar metastasen ontwikkelen. Deze risicoklieren, “sentinel” of poortwachterklieren (zie verder) kunnen precies worden aangetoond aan de hand van lymfoscintigrafie-technieken.

De lymfevaten evenals de lymfeklieren kunnen aangetast raken bij ziekte, heelkundige ingreep, infectie, ongeval, … Ze kunnen ook de plek zijn waar zich primaire, niet-carcinomateuze ziekten ontwikkelen. De hierna beschreven werking kan echter in al die verschillende gevallen worden verstoord en meer bepaald leiden tot een oedeem, een zwelling van het weefsel. Vandaar dat men het heeft over een “gezwollen arm” na bijvoorbeeld een borstkankeroperatie, “zware benen”, “lymfoedemen”, …

Lymfestelsel en Nucleaire geneeskunde ?
Lymfoscintigrafie !

Lymfoscintigrafie? Principe en praktijk.

Het principe en de praktijk van lymfoscintigrafie zijn vrij eenvoudig. Kleine radiogemerkte colloïdale deeltjes worden in een bepaald weefsel ingespoten waaraan ze vervolgens worden onttrokken door het uiteinde van de lymfe die er ontstaat. Vervolgens worden ze getransporteerd in de lymfevaten die het geïnjecteerde weefsel draineren. Tot slot stapelen ze zich op in de lymfeklieren (de lymfe-noduli) waar ze doorheen moeten. De lymfevaten en klieren kunnen dynamisch in kaart worden gebracht dankzij lymfoscintigrafie.

Lymfoscintigrafie en oedemen

Lymfoscintigrafie-onderzoek is bij de behandeling van alle soorten van oedemen bijzonder nuttig. Afhankelijk van het betrokken deel van het lichaam (bovenste of onderste ledematen, gezicht, borsten, genitale zone), moet de manier waarop het lymfoscintigrafie-onderzoek wordt uitgevoerd echter worden aangepast en de procedures steeds precies en strikt worden opgevolgd.

Een oedeem kan vele oorzaken hebben en wanneer het lymfestelsel is geraakt, moet de behandeling (kinesitherapie, chirurgie, …) gericht worden aangepast.

Lymfoscintigrafie behoort tot de vaste technieken bij het stellen van een diagnose van lymfe-oedemen en bij de evaluatie van de ernst zoals gedefinieerd in de nomenclatuur voor de terugbetaling van de kinesitherapieprestaties door het RIZIV. Perfect uitgevoerd lymfoscintigrafie-onderzoek kan inderdaad de weg aantonen waarlangs het oedeem kan worden verwijderd en welke zone de kinesitherapeut in het bijzonder moet bewerken om ze te openen, ze open te houden of om ze te stimuleren.

Bepaalde lymfoscintigrafie-eigenschappen van het lymfe-oedeem kunnen ook aanleiding geven tot het voorstellen van bepaalde chirurgisch-therapeutische benaderingen, maar sommige wijzen eerder op argumenten om net niet chirurgisch in te grijpen.

Bij bepaalde “goedgekende” oedemen of bij een operatie die het lymfestelsel zou kunnen beschadigen, kan het lymfoscintigrafie-onderzoek ook preventief worden gebruikt met het oog op het diagnosticeren van om het even welke mogelijke ontwikkeling van een latente, subklinische lymfe-oedeem.

Lymfoscintigrafie en de “poortwachterklier” bij oncologie

Bij kanker in een deel van een orgaan (bijvoorbeeld borstkanker) is de “poortwachterklier” de eerste klier waarin de kankercellen, die via de lymfevaten hun territorium verlaten, worden “opgehouden”. Wanneer de poortwachterklier al bij de operatie kan worden geïdentificeerd, kan die met de microscoop worden geanalyseerd. Als wordt aangetoond dat die klier niet door de kanker is aangetast, moeten de overige klieren niet worden verwijderd omdat het vrij onwaarschijnlijk is dat de kanker de poortwachterklier zou by-passen. Op die manier kunnen ook complicaties (waaronder een gezwollen arm) als gevolg van een ingrijpende chirurgie waarbij alle klieren worden verwijderd, worden voorkomen.

Radiogemerkte colloïden worden rond de tumor ingespoten en stapelen zich op in de poortwachterklier die op het beeld, evenals tijdens de operatie, kan worden teruggevonden met behulp van een detectiesonde.

Deze opsporings- en onderzoekstechniek van poortwachterklieren op basis van lymfoscintigrafie wordt nu routineus toegepast bij borstkanker, melanomen, vulvakanker. Bovendien hebben heel wat instellingen er ervaring mee bij verschillende andere soorten van kanker: prostaat, KNO, baarmoederhals, schildklier, …

Lymfoscintigrafieën en andere pathologieën

Lymfoscintigrafie-onderzoek kan ook nuttig zijn bij bepaalde andere aandoeningen zoals chylurie, chylothorax, chyloperitoneum, pleura-exedaat of chyleuze pericardiale vochtophoping, …

Légende :        Image lymphoscintigraphique (vue oblique antérieure avec le sein déplacé vers la ligne médiane) centrée sur le creux axillaire droit obtenue chez une patiente avec cancer du sein 3 heures après les injections intra-mammaires du radio-colloide autour de la tumeur.
Mise en évidence de 2 ganglions sentinelles axillaires droits accolés à l’entrée du creux. Ces 2 ganglions sentinelles n’étaient pas atteints par le cancer et les 17 autres ganglions trouvés dans la pièce de curage large étaient également non atteints.

Légende : Patient avec un lymphoedème primaire tardif du membre inférieur gauche.

Imageries lymphoscintigraphiques (balayages corps entiers, des pieds en bas à la tête en haut) obtenues (de gauche à droite) 30 minutes après injection du radio-colloïde dans le premier espace interdigital de chaque pied, puis après 5 minutes d’exercice des pieds et enfin après une heure de promenade.

A gauche, nous observons une image de reflux et de collatéralisation dermique superficielle de la cheville jusqu’à mi-cuisse (voir flèches 1) avec des ganglions absents en inguinal (voir flèche 2) et iliaque commun (voir flèche 3)